0508011026-3 0508011026-3Este formulário destina-se exclusivamente ao cadastramento de residentes no município de Palmeiras-BA com 50 anos ou mais, abrangendo aspectos estruturais, socioeconômicos, familiares, de saúde e capacidade cognitiva/funcional.As informações devem ser registradas com estrita fidelidade à realidade do cidadão visitado. Todos os dados são confidenciais e protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD - Lei nº 13.709/2018), sendo proibida sua divulgação total ou parcial. A coleta destina-se exclusivamente à elaboração do Relatório Epidemiológico do Envelhecimento do Município de Palmeiras, visando subsidiar políticas públicas e pesquisas científicas sob a governança da Secretaria Municipal de Assistência SocialEntrevistador: CPF do entrevistado: Dados de Identificação Individual da Pessoa Idosa:Some description about this sectionNome completo do entrevistadoNome da Pessoa Idosa - Referente aos dados?Data de nascimentoEndereço completo da residênciaEstado civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo União estávelWhatsAppE-MailInformações Domiciliares e Contexto Familiar da Pessoa Idosa:Qual o tipo de moradia da sua residência? Casa própria Casa alugada Moradia cedida Apartamento próprio Apartamento alugado OutroQuantos cômodos há na residência? 1 a 2 3 a 4 5 a 6 Mais de 6A residência possui adaptações para pessoas com mobilidade reduzida (ex: rampas, barras de apoio no banheiro)? Sim, possui todas as adaptações necessárias Sim, possui algumas adaptações Não possui nenhuma adaptação Não necessita de adaptaçõesA Pessoa Idosa mora sozinho(a)? Sim NãoQuantas pessoas moram na residência? 1 2 3 a 4 5 ou maisQuem são as pessoas que moram com a Pessoa Idosa? Cônjuge/companheiro(a) Filhos(as) Netos(as) Irmãos(as) Outros parentes Cuidadores contratados Outras pessoas não parentesA Pessoa Idosas recebe cuidado regular de alguma pessoa? Sim NãoQuem é o cuidador principal da Pessoa Idosa? Filho(a) Neto(a) Outro parente Cuidador profissional contratado Cuidador voluntário de instituição Outro7. Quantas horas por dia o cuidador principal se dedica aos cuidados da Pessoa Idosa? Menos de 4 horas Entre 4 e 8 horas Entre 8 e 12 horas 24 horas (permanente) Não se aplicaO cuidador principal recebe treinamento para cuidar de idosos? Sim, recebeu treinamento completo Sim, recebeu treinamento básico Não recebeu nenhum treinamentoSaúde, Comorbidades e Uso de Fármacos da Pessoa Idosa:Quais das seguintes comorbidades a Pessoa Idosa já foi diagnosticado por um médico? Selecione todas que se aplicam. Hipertensão arterial Diabetes mellitus Doenças cardíacas Doenças respiratórias crônicas Doenças osteoarticulares (artrose, artrite, reumatismo) Doenças neurológicas (AVC, Parkinson, Alzheimer) Dislipidemia (colesterol alto) Câncer Problemas de visão Problemas de audição Depressão Ansiedade Doenças renais crônicas Não tenho nenhuma comorbidade diagnosticada OutraA Pessoa Idosa faz uso contínuo de medicamentos? Sim, uso 1 a 2 medicamentos Sim, uso 3 a 5 medicamentos Sim, uso mais de 5 medicamentos Não faço uso contínuo de nenhum medicamentoListe os principais medicamentos de uso contínuo e a dose diária de cada um:A Pessoa Idosa consegue administrar os seus medicamentos sozinho(a) corretamente? Sim, administro sozinho(a) corretamente Sim, mas às vezes esqueço de tomar Não, preciso de ajuda de outra pessoa para administrarComo você avalia o estado de saúde geral atual da Pessoa Idosa ? Muito bom Bom Regular Ruim Muito ruimQuantas vezes a Pessoa Idosa consultou um médico no último ano? 0 1 a 2 3 a 5 6 ou maisA Pessoa Idosa foi internado em hospital no último ano? Não 1 vez 2 vezes 3 vezes ou maisMarque o nível de dificuldade para a Pessoa Idosa realizar as seguintes atividades do dia a dia:Marque a frequência que a Pessoa Idosa tem as seguintes dificuldades:Esquecer de compromissos ou eventos recentes Nunca Raramente Às vezes Frequentemente SempreEsquecer onde colocou objetos pessoais Nunca Raramente Às vezes Frequentemente SempreTer dificuldade para encontrar palavras que quer falar Nunca Raramente Às vezes Frequentemente SempreTer dificuldade para tomar decisões do dia a dia Nunca Raramente Às vezes Frequentemente SempreTer dificuldade para lembrar de tomar remédios no horário Nunca Raramente Às vezes Frequentemente SempreTer dificuldade para pagar contas ou controlar finanças Nunca Raramente Às vezes Frequentemente SempreMarque o nível de dificuldade para a Pessoa Idosa realizar as seguintes atividades do dia a dia:Andar dentro de casa Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalAndar por pelo menos 10 minutos fora de casa Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalTomar banho sozinho(a) Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalSe vestir sozinho(a) Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalComer sozinho(a) Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalIr ao banheiro sozinho(a) Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalFazer compras de supermercado Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalPreparar as suas refeições Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalControlar a medicação sozinho(a) Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalPagar as suas contas Sem dificuldade nenhuma Pouca dificuldade, consigo fazer sozinho(a) Muita dificuldade, preciso de ajuda parcial Não consigo fazer, preciso de ajuda totalA Pessoa Idosa já sofreu alguma queda no último ano? Não, nenhuma queda Uma queda Duas quedas Três quedas ou maisA Pessoa Idosa usa algum equipamento de auxílio para a mobilidade? Não uso nenhum Bengala Andador Cadeira de rodas Outro equipamentoSituação Financeira da Pessoa Idosa:Qual a principal fonte de renda atualmente da Pessoa Idosa ? Aposentadoria pública Pensão por morte Salário de trabalho formal Renda de trabalho informal Ajuda financeira de familiares Renda de aluguel de propriedades Outro tipo de renda Não tenho renda própria Quantos salários mínimos corresponde a mensal total da Pessoa Idosa? Menos de 1 salário mínimo De 1 a 2 salários mínimos De 2 a 4 salários mínimos De 4 a 10 salários mínimos Mais de 10 salários mínimos Não tenho renda própriaVocê considera que a renda atual da Pessoa Idosa é suficiente para cobrir todas as suas despesas (alimentação, saúde, moradia, remédios)? É totalmente suficiente É suficiente na maior parte do tempo É suficiente apenas para despesas básicas Não é suficiente, preciso de ajuda financeiraA Pessoa Idosa tem plano de saúde privado? Sim, possuo plano de saúde privado Não, só uso o Sistema Único de Saúde (SUS) Não, não tenho acesso a nenhum serviço de saúde regularZona (Bairro ou Distrito da zona rural)Classifique oi estado da Pessoa Idosa segundo a sua visão: CLASSE 01 - Pessoa Funcional CLASSE 02 - Pessoa requer atenção CLASSE 03 - Pessoa Pré-Frágil CLASSE 04 - Pessoa Frágil CLASSE 05 - Pessoa VulnerávelTem alguma outra informação ou comentário que você queira compartilhar sobre a condição atual da Pessoa Idosa? Pesquisa Concluída💾 Salvar Rascunho ✔️ Concluir PesquisaSalvar
